INTELIGENCIA ARTIFICIAL EN MEDICINA

Aunque la Inteligencia Artificial (IA) comenzó con Alan Turing (1950)el término se acuñó en EEUU en 1956 por J. Mc Carthy. Y de esto nos vino a hablar a la Universidad de Burgos (UBU)el catedrático del Departamento de Inteligencia Artificial de la UNED, el profesor burgalés Francisco Javier Díez Vegas. El pasado jueves 23 de mayo el orador trató de la "Inteligencia artificial en medicina: pasado, presente y futuro". El estudio presenta enfoques basados en la biología, como las redes neuronales o "deep learning" que procesa datos en cascada, en enfoques matemáticos como la estadistica bayesiana, o bien en enfoques pragmáticos.Las líneas de investigación han pasado de basarse en conocimiento de expertos a basarse en datos de calidad o "Machine learning", basada en algoritmos que predicen y construyen árboles de decisión.Y aunque la IA transformará la medicina más pronto de lo que algunos piensan y mas tarde de lo que algunos desearían, aún existen muchos retos éticos, de privacidad, de calidad de los datos... que hacen del médico algo insustituible pues éste razona (usa conceptos y lógica), reflexiona (es consciente de lo que sabe), dialoga y sigue aprendiendo; cuatro cualidades a las que aspira la Inteligencia Artificial. Resumen La inteligencia artificial (IA), que surgió en los años 1950, ha obtenido recientemente grandes éxitos en varias áreas, como la visión artificial, la traducción automática y juegos complejos (ajedrez, go…). Hoy en día todos la llevamos en nuestros teléfonos móviles. En los próximos años va a cambiar nuestra vida cotidiana (vehículos autónomos, robots asistenciales…) y a revolucionar el mercado de trabajo. También la medicina, uno de los principales campos de investigación de la IA desde sus orígenes, va a ser transformada radicalmente, más pronto de lo que piensan algunos y más tarde de lo que piensan otros. Este seminario intenta ofrecer una visión de conjunto de la IA, especialmente en su aplicación a la práctica clínica y a la economía de la salud, señalando los logros obtenidos y los que se esperan en los próximos años, pero analizando también de forma realista las limitaciones actuales y las dificultades que se van a encontrar en el camino, que incluyen problemas éticos y legales. Sobre el ponente Francisco Javier Díez Vegas es catedrático de IA en la UNED, en Madrid. Nació en Burgos en 1965. Siendo estudiante del I.B. Cardenal López de Mendoza obtuvo el tercer puesto en la Olimpiada Nacional de Matemáticas y formó parte del primer equipo español en una Olimpiada Internacional. Estudió física teórica en la Universidad Autónoma de Madrid. Su tesis doctoral, sobre IA aplicada a la medicina, obtuvo el Premio Fundesco de Tesis Doctorales de 1994, entregado por el Ministro de Educación y Ciencia. El grupo de investigación que coordina ha construido sistemas expertos de diagnóstico y ayuda a la decisión en varias áreas (cardiología, oncología, enfermedades hepáticas, ginecología, oftalmología, audiología...), ha participado en varios proyectos nacionales e internacionales sobre este tema y ha desarrollado un programa de software libre, OpenMarkov, utilizado en más de 30 países.

HOMENAJE A LA DOCTORA CHARO EN SAN JUAN DEL MONTE

EL RINCÓN DE CHARO ¡El tiempo cura! Mmmmm…. No sé… ¡Quien de verdad curaba y se entregaba a sus pacientes era Charo! Al menos el tiempo es un buen autor, pues encuentra finales felices -debieron pensar su hijo y Germán, su esposo-. La jornada del sábado 14 de octubre de 2017 en San Juan del Monte debió llenarles de alegría e íntima satisfacción al saber que los servicios que la Doctora Charo había prestado a sus pacientes, con entusiasmo y desvelos, se veían correspondidos por los vecinos con un singular jardín, umbrío y recoleto, que lleva su nombre: “El rincón de Charo”. Con un sol radiante y ambiente cálido, las gentes de San Juan, francos y cordiales, me confesaron la hospitalidad, la vocación, la entrega y la humanidad que signaron el ejercicio profesional de la Doctora Charo. La más discreta cualidad, pero la más grande, con que la naturaleza favoreció a Charo fue su humildad y el amor a la familia –dijo su hermano, el sacerdote oficiante, quien pidió una oración por ella a los asistentes a la Eucaristía-. Y en aquel rincón de la provincia, hombres recios, de piel atezada como Félix, me confesaron que Charo había sido una bendición cuando atendió a sus familiares; vamos, una samaritana para los vecinos, merecedora sin duda de aquel riguroso y cabal acontecimiento al que asistimos familiares, vecinos, amigos y colegas. Y el reloj sombrío que mide indiferente las horas tristes con su tic tac metálico se había parado para siempre. Ni acerbo ni punzante –diría nuestro poeta y colega Carlos de las Heras- no hay un solo adjetivo que mitigue la ausencia de Charo. No, el tiempo no cura, pero sabemos que cuando el reloj se detiene, para quienes aman, el tiempo es eternidad. Charo estará siempre en nuestra memoria.

LA SALUD EN NÚMEROS

Los números constituyen un lenguaje universal en todas las culturas. Pero no ocurre lo mismo con otras realidades complejas, de definir y de medir, como la salud. En principio se definió como un número entero negativo, pues únicamente se hacía hincapié en los aspectos de la enfermedad. Pero no fue hasta 1948 cuando la OMS, pecando de utopía, la consideró como una variable cualitativa: "Estado de completo bienestar..." ¡Vamos, que vino a decir que o se tenía o no! Y, además, si se tenía lo era como un objetivo a alcanzar de forma real e infinita -como los números irracionales-, cuando en realidad es un medio para conseguir otros objetivos más humanos como el bienestar, la paz etc... Después, como número real, se consideró la salud en forma de número racional: debía medirse como una variable cuantitativa continua, pues cabía la posibilidad de ganar o perder la salud en números fraccionarios (¡He perdido la mitad de la salud!). Y, por último, sabemos que no podemos medirla en términos absolutos ya que la salud es relativa a la cultura y condiciones de vida de las sociedades (sickness). Hoy se considera la salud desde una perspectiva holista, como una ecuación con ella de variable dependiente y cuatro variables independientes: estilos de vida (que aportan 1/3 a la salud), ambiente (se responsabiliza de otro tercio), genética (aporta 1/7) y el propio sistema sanitario cuya influencia se cifra en un quinto de nuestra salud.

REGLAS Y CONSEJOS DE DON SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL

Con 45 años, en 1897, D. Santiago Ramón y Cajal escribió un discurso para su ingreso en la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales de España: “Reglas y consejos sobre investigación científica en España”, que fue editado como libro en 1923. Los capítulos que aborda son: I) La observación y la experimentación –razonamientos inductivos y deductivos- son las fuentes del conocimiento. II) Luchar contra el sofisma de autoridad –como Galileo refutó a Aristóteles. III) No se debe distinguir ciencia y técnica ni teoría de práctica –ya lo hizo Pasteur con la analogía del árbol y la fruta-. Tampoco es preciso un especial talento para la ciencia - “I haven´t special talent. I´m only extremely curious”-. Únicamente se debe de tener curiosidad, perseverancia, independencia y amor a la patria y a la gloria. IV) Inspirarse en la Naturaleza, causa y ocasión de todos los libros. V) Evitar la enfermedad de la voluntad, el enciclopedismo, la teorización. El libro se subtituló: “Los tónicos de la voluntad”. VI) Compatibilizar tarea profesional con investigadora. VII) Evitar explicaciones aventuradas. La observación, experimentación y tests de hipótesis darán la razón de los fenómenos. VIII) En España la redacción científica tiende a la hipérbole y a la dilución aparatosa. Estilo sobrio, sencillo y sin afectación. IX) La naturaleza ha sido piadosa con la vejez por la resistencia del cerebro al paso del tiempo. Somos escultores de nuestro propio cerebro. X) El Estado debe aprovechar los dones de aprender de las clases humildes por el bien de la nación. XI) Se crea la Junta de Ampliación de Estudios y Pensiones pues Cajal, entusiasta, pretende que los estudiantes salgan a Francia, Inglaterra y Alemania. Los españoles, dados al espíritu aristocrático (vanidad irresponsable), la Inquisición (el clero se olvidó del hombre y de la naturaleza y hoy no vence la fe, sino la ciencia y la riqueza), las guerras inútiles, los Austrias, y otros… causaron el tradicional atraso de nuestro país en ciencias. El deleite intelectual estará en la ciencia que, a modo de iglesia de la naturaleza, tendrá como bóveda el cielo, como lámpara el sol, como altar la tierra y como ofrenda el conocimiento.

VACUNAS. MORIR DE ÉXITO

Si prestan atención les contaré… Que, según el Boletín Técnico de la Dirección General de Sanidad, en el mes de mayo de 1930 murieron en España 78 personas de difteria (1 en Burgos), 108 de tosferina (3 en Burgos) y 504 de sarampión (14 en Burgos). Que sí, se puede. Se puede morir de éxito. Y esto es lo que ha sucedido con las vacunas. Ya no existe una percepción del riesgo de estas enfermedades por parte de la población. Desde 1986 no se había notificado casos autóctonos de difteria en España (el garrotillo, que se decía en nuestro país en la edad de Oro de la Medicina Española de los siglos XVI y XVII). Las vacunas son la herramienta más eficaz y eficiente de la Salud Pública pues tan solo suponen el 0.3% del presupuesto y la OMS estima que salvan entre 2 y 3 millones de vidas al año en el mundo. En Burgos llevamos años sin tener casos de sarampión, ni de rubéola, ni de difteria, ni de tétanos, pero en 2014 aún declaramos un caso de meningitis, 13 casos de tos ferina, 37 casos de parotiditis y 818 casos de varicela. ¿Por qué reemergen las enfermedades infecciosas? Tenemos una relación contenciosa con los agentes infecciosos, una guerra armamentística, pues son seres vivos que conviven con nosotros y, en la mayoría de ocasiones, de forma pacífica. Pero una causa de reemergencia son los movimientos de población, o la disminución de coberturas por esa falsa sensación de que ya han desaparecido, o por los movimientos anti-vacuna, que afortunadamente no son numerosos en nuestro país, y por las propias limitaciones de las vacunas, como es el caso de la antiparotiditis. ¿Por qué de estos movimientos anti-vacunas? En el norte de la provincia de Burgos también existen seguidores o militantes de estos movimientos. Algunos de ellos enfatizan efectos secundarios de algunos componentes, otros piensan que también los vacunados enferman, otros que supone una sobrecarga del sistema inmune, otros únicamente ven el mundo gobernado por la codicia de las farmacéuticas, otros por motivos religiosos, y muchos por ignorancia, irracionalidad o esa moda de la falacia naturalista, de ecologismo, de adoración a “Gaia”, a la madre naturaleza, la de pensar que es mejor pasar la enfermedad natural que vacunarse con algo artificial. Y esta epidemia de irracionalidad afecta igual a conservadores –que se oponen a toda manipulación de células madre- que a progres –quienes se oponen a los organismos modificados genéticamente o al fracking etc…En fin, nuevos luditas. Pero el papel que nos corresponde a los técnicos es el de acercar la percepción de riesgo que tienen los ciudadanos con el riesgo real. Nadie va a querer mas a sus hijos que los padres pero la reciente muerte por difteria de un niño en Olot, que no se encontaba vacunado por decisión de ellos, es una muerte evitable debida a la negligencia de sus progenitores. Evaluar los riesgos e informar e influir en las decisiones de las políticas públicas. ¿Cómo protegen las vacunas? Se dice que las vacunas son solidarias pues protegen incluso a quienes no se vacunan. Esto ocurre de dos maneras: por inmunidad de rebaño, como ocurre con las vacunas vivas, pues pueden inmunizar a las personas del entorno, y por la llamada protección de rebaño, que supone tener menos probabilidad de encontrarnos con enfermos o portadores si la gran mayoría de población se vacuna. Únicamente dos vacunas protegen individualmente a las personas: la del tétanos y la de la rabia. ¿Deben ser obligatorias las vacunas? En nuestro país generalmente se piensa que no es necesario obligar aunque se conozca como calendario obligatorio. Pero no lo son pues se alcanzan elevadas coberturas. El estado tiene muchas formas de proteger y promocionar la salud (proteger la salud es el derecho reconocido en la Constitución) como informar, invitar, incentivar, restringir o eliminar u obligar, en el supuesto de riesgo para otros como así contempla la Ley de Medidas Especiales de Salud Pública 3/86 de 14 de abril. Esta medida ya se aplicó en un colegio de Granada donde se obligó a vacunar de Triple Vírica. Veremos si de la misma manera que avanza el populismo en Europa estos movimientos no crecen y causan problemas. Ahora está reemergiendo el sarampión en Francia y Alemania. En Salud Pública priman los principios de Justicia y Beneficencia pero si hubiera un conflicto de principios la Justicia será prioritaria sobre la Autonomía individual. ¿Cuál es la importancia de los calendarios vacunales? Pues que tienen una dimensión, además de personal, colectiva, que adoptan estrategias poblacionales desde la Salud Pública para evaluar los problemas, su gravedad, su vulnerabilidad, si hay vacuna segura y efectiva, si cambia la epidemiología de la enfermedad, si existe suministro seguro… Para mi el mayor problema de los calendarios es perder la confianza en los programas de vacunación y en eso tenemos la culpa también los médicos, que no todos estamos vacunados frente a vanidades, irracionalidad etc… Mi mayor decepción profesional ocurrió en la última pandemia de gripe cuando un médico salió en televisión desaconsejando la vacuna frente a la gripe pandémica pues era de los que pensaba que el virus H1N1 era únicamente un invento de la codicia de las farmacéuticas. Esta desconfianza y contradicciones entre profesionales, como ha ocurrido con la varicela en España, dañan la confianza en los calendarios. Algunos médicos piensan que las autoridades de salud pública van contra la libre prescripción de vacunas pero lo peor puede ocurrir es que las personas adopten decisiones individuales. Ahora el BNG quiere presionar para que se incluya la vacuna frente al meningococo B. Lo mejor sería que tuviéramos un calendario común basado en la evidencia científica (como fue la decisión de incluir la vacuna de Prevenar frente al neumococo), pero la realidad española es que esta competencia la tienen las Comunidades Autónomas; también que la población confíe en que si existe un problema el sistema sanitario sabrá resolverlo. Además las fichas técnicas tienen naturaleza jurídica y sirven para informar a profesionales y ciudadanos. Entonces ir a comprar una vacuna a otro país y ponerla fuera de calendario acarrea responsabilidades profesionales. ¿Y las farmacéuticas? En España varias Comunidades Autónomas, entre otras la nuestra, decidieron hacer compra centralizada de vacunas con un ahorro relevante en este medicamento Pero las empresas no son hermanas de la caridad y también pueden caer en el monopolio, el desinterés o bien en el uso discrecional, como está ocurriendo con la vacuna frente a tos ferina, que está produciendo un desabastecimiento en Europa. Pero vivimos en el mejor de los mundos posibles y el sistema económico actual nos debe permitir hacer mas amable nuestra existencia y afrontar los retos de envejecimiento y sostenibilidad para seguir disfrutando de las vacunas y de nuestro Sistema Nacional de Salud.

EL MARCO DE BURGOS

Hoy les hablaré de un libro… En realidad de un libro de quien fuera el médico de Felipe II, Francisco Valles de Covarrubias, “El Divino”. Fue la última obra del médico rachel y la única escrita en castellano (queda un único ejemplar en la Biblioteca Nacional). Me refiero al “Tratado de las aguas destiladas, pesos y medidas de que los boticarios deben usar por nueva Ordenanza y Mandato de Su Majestad y Su Real Consejo. Francisco Valles. Imprenta de Luis Sanchez. Madrid 1592. Biblioteca Nacional de Madrid, Sección Raros y manuscritos, Sig. R/276”. La historia cuenta que el rey Alfonso X “El Sabio” había hecho traer a Burgos el marco de Colonia, cuyo peso estaba fijado en 8 onzas, para que sirviera de regla o estándar de medida de peso. Pero fue con los Reyes Católicos cuando aparecieron las primeras ordenanzas específicas para boticarios sobre metrología farmacéutica. El marco de Burgos era igual al marco romano, que usaba el sistema decimal para los números enteros pero el sistema duodecimal para las fracciones. Por ejemplo, un punto en una moneda significaba la doceava parte de un as, también denominada “uncia” u onza. Posteriormente los Reyes Católicos normaron que el vino y la miel debían medirse en cantaras, que equivalían a ocho azumbres. El pan, las legumbres y la sal en fanegas, equivalentes a 12 celemines. Resulta que “El Divino”, como buen médico humanista renacentista, indagó en las fuentes de la antigüedad clásica y vio la necesidad de explicar un problema de pesas y medidas que había aparecido en la Edad Media en los textos de la Escuela de Salerno, el único reducto cultural cristiano que seguía un sistema de pesos y medidas diferente al romano. Debido a ello, según Valles, se modificaba la acción de los medicamentos elaborados. Arriba se presentan en la tabla las equivalencias de las medidas de peso, que provenían de los romanos, expresadas en “granos”, “lens” o “primus” (de trigo) en la que un marco de Burgos equivalía a 8 onzas o lo que es lo mismo que 4608 granos. Los romanos usaban como medidas de superficie las del trabajo (1 yugo= 1 día de trabajo); como medida de longitud el pié, equivalente a 16 dedos o 4 palmas, y como medidas de capacidad el “Modius”(8,754 litros), el “Sextarios” (0,547 litros) y la “Hemina” (0,274 litros), que era la cantidad de vino que la Orden de San Benito permitía beber cada día a los monjes. Vale

EPIDEMIOLOGÍA DE PLATA

Si prestan atención se darán cuenta que el ejercicio de la medicina es una ciencia en la que te dan las gracias por trabajar. Sin embargo yo, siguiendo mi propio consejo, decidí dedicarme a la epidemiología en una provincia y disfruto cada día con este trabajo sin pensar en los problemas que afrontaré pues cuando estudias y acumulas experiencia en salud pública menos improvisas y mejores resultados consigues. Ahora puedo hacer asistencia, investigación y docencia y pienso que acerté con mi elección: disfrutar con el conocimiento y trabajar para esta comunidad (aunque, a diferencia de la práctica clínica, los epidemiólogos no esperamos las gracias ni el reconocimiento de nuestros empleadores). Este 20 de mayo iniciaré los 25 años que comencé a trabajar en la sección de epidemiología de Burgos y un total de 14 profesionales han trabajado conmigo en este tiempo en el campo de la vigilancia de problemas de salud y en las alertas, en la evaluación de programas, en las vacunas y viajeros internacionales etc... Se trata de estar siempre vigilante y atento a lo que pasa en la comunidad -como aquellos grifos de los bestiarios medievales, como aquel león de San Pedro de Arlanza que dormía con los ojos abiertos-. Con un trabajo sobrio en la sección hemos tratado de aportar imaginación y creatividad al ejercicio de esta disciplina para estar a la altura de las exigencias de estos tiempos en ese cultivo de lo problemático y difícil en el estudio de la salud en la comunidad. Hemos tratado de esculpir y caracterizar los factores de riesgo en nuestra tierra, de domesticar y modelar las epidemias (a veces hemos estado en guerra con los microbios, como me caracterizó mi colega Juan Francisco Saenz -Paco- en la caricatura) y nos hemos enfrentado en este tiempo a muchos retos: meningitis, tularemia, VIH, pandemia de gripe H1N1, brote de fiebre Q en una base militar, brote de histeria colectiva en un colegio -que tuvimos la suerte de investigar con John Rullán, quien fuera secretario de salud en Puerto Rico y que se encontraba en aquel tiempo en Madrid como consultor en un programa de epidemiología de campo-, brote de salmonella en una residencia de ancianos... y el estudio y el control de otros problemas gracias al desarrollo de un campo tan emergente como el de la vacunología. Creo que la generación de especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública que nos formamos en la epidemiología cuantitativa a partir de mediados de los años ochenta desarrollamos una labor tan necesaria como imprescindible, poco reconocida y apasionante en el ejercicio de la salud pública de las Comunidades Autónomas. Gracias a todos mis colegas y técnicos del Servicio de Epidemiología de Castilla y León por permitirme disfrutar y hacer mejor cada día mi trabajo: hacer prosa poética, es decir resolver los problemas reales con la pasión de un vate.

CIENTÍFICOS RAROS

Mis queridos amigos, con ésta ya he escrito cien cartas y el mejor homenaje que puedo tributar a quienes padecen alguna enfermedad rara (ER) -se celebra cada 28 de febrero el día dedicado a ellas-, es reivindicar la figura del científico Stephen Hawking que, además, padece una de estas enfermedades: la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA). En general el cine y la literatura retratan a los científicos como héroes llenos de tópicos en sus rasgos personales. Vamos, científicos locos, distraídos, exagerados, obsesivos… En el biopic de este famoso físico, "La Teoría del Todo", interpretado magistralmente por el oscarizado Eddie Redmayne, lo que prima es el lado humano del científico, su enfermedad, su familia. Tuve la suerte de ver a Stephen Hawking y a su mujer, Jane, en 1987 en Salamanca, a quien dedicaría su libro, “Una breve historia del tiempo”, un año después. Carl Sagan hacía la introdución de aquel texto que trataba de divulgar la teoría de una continuidad entre la teoría de Einstein y la teoría cuántica. Entonces el físico ya presentaba una enfermedad avanzada que, atípicamente, aún progresa pero que afronta con el mismo coraje con el que se pregunta por las grandes cuestiones del universo, un universo que quizá no tiene principio ni fin y sin lugar para el Creador. La ELA es una enfermedad neurodegenerativa con parálisis y destrucción de las neuronas motoras en el cortex, tronco y médula. En Internet puede verse un vídeo interesante sobre esta enfermedad bajo el título “Ya no puedo pero aún puedo”. La importancia de estas enfermedades radica en que abren vías para el progreso de la medicina, como decía William Harvey en 1657: “There is not best way to progress in medicine than opening our minds to the discovery of natural´s laws by means of through research of cases of rare forms of disease”. Este tipo de enfermedades tienen una prevalencia baja (menos de 5 casos por diez mil hbs.), presentan dificultades diagnósticas, de investigación y de tratamiento por lo que necesitan de una atención integral. Como hay mas de 4.000 de estas enfermedades, entre un 6% y 8 % de la población padece alguna enfermedad rara, más prevalentes en adultos que en niños pues en éstos suelen presentar elevada mortalidad. Los déficits mas frecuentes son visuales, del comportamiento y motores. El portal Orphanet y en España Feder ofrecen información sobre estas patologías.

MASCOTAS Y VITAMINA C

A diferencia de perros, gatos, reptiles y aves antiguas, algunos peces, aves, las mascotas “guinea pig” y los humanos hemos perdido la capacidad de sintetizar vitamina C. Hemos silenciado el gen que codifica la enzima oxidasa gulonolactona y, por lo tanto, no formaremos adecuadamente el colágeno a no ser que incorporemos el ácido ascórbico a la dieta mediante frutas y vegetales. Es posible que esta falta de capacidad de síntesis active proteínas relacionadas con el estrés que servirían de sensores nutricionales. Así, si no queremos padecer escorbuto –enfermedad carencial que presenta hemorragias, encías alteradas y caída de pelo- deberemos ingerir este ácido ascórbico (C6H8O6), vitamina con gran poder antioxidante que incrementa la salud y la longevidad. El escaramujo, ese fruto ovoide y rojo del rosal silvestre –vulgarmente conocido como “tapaculos”- contiene altas concentraciones de vitamina C. El zumo de escaramujos fue la principal fuente de vitamina C para los soldados de la primera guerra mundial.

NEUROCIENCIA Y FÚTBOL

Si prestan atención les contaré que el fútbol es una analogía de la vida y que compite con la religión en la búsqueda de la felicidad. El fútbol, al tratarse de un hecho social, identifica, emociona y da sentido de pertenencia. Pero lo que no sabíamos es la relevancia que tienen los recuerdos y el fútbol. El centro estatal de Alzheimer de Salamanca acaba de presentar un proyecto de la Universidad Autónoma de Barcelona que utiliza la terapia de reminiscencia con el fútbol para mejorar el estado de ánimo y retrasar el deterioro cognitivo en el Alzheimer. Así es que ya sabemos que el fútbol es terapéutico. Pero como la gloria es un remiendo en un harapo -decía Pushkin-, vamos, que dura poco, en honor a la verdad cabe reconocer que se está estudiando en la actualidad cómo los cabezazos de futbol pueden ocasionar deterioro cognitivo. En fin, que siguiendo la filosofía de Hommer Simpson el fútbol, como el alcohol, es la causa y la solución de todos los problemas.

¿CÓMO NOS ORIENTAMOS? GPS de SERIE

Ya conocemos el “Global Positining System” (GPS), una fuente de información geográfica global que llevan nuestros móviles y navegadores y que, mediante el WGS84 (World Geodetic System), un sistema de coordenadas estandarizado que pasa paralelos y meridianos de 3D a 2D, a unas coordenadas cartesianas UTM (Universal Transversal Mercator, con meridianos equidistantes), nos permiten localizar cualquier punto sobre la Tierra y dibujar mapas. Pues bien, lo que no sabíamos era que nuestro cuerpo trae de serie uno de estos GPS. Vamos, que la base celular para la orientación, una de las funciones cognitivas, radica en el hipocampo. Allí, con una células sensibles, se va fotografiando el mapa de un lugar y mediante otras células retícula de coordenadas se retiene el posicionamiento de una localización. En esto se basa la memoria espacial y la sensación de distancia basada en el movimiento. O´Keefe, profesor de Neurociencia cognitiva del University College (Londres) y el matrimonio noruego de neurofisiólogos Edvard Moser y May-Britt, han descubierto un amalla neuronal hexagonal en la corteza entorrinal conectada con el hipocampo lo que les ha valido el Premio Nobel de Medicina y Fisiología 2014. ¡Por fin estamos más cerca de descubrir por qué las mujeres no entienden los mapas!

DOCTOR: AMOR POR LA SABIDURÍA

En España ser doctor es cada vez mas popular pues uno de cada 600 habitantes somos doctores. En total unas 83.000 personas hemos alcanzado el más alto título universitario. En inglés a los doctores se les denomina PhD, doctores en filosofía, o lo que es lo mismo: "que sienten amor por la sabiduría". Y la mayoría no guarda relación con la medicina, aunque éste no es mi caso. Es decir, que a mi me ha tocado ser el doctor (MD) de mi pueblo (En la fotografía en la que aparezco junto a mi hermano Félix, aquella que nos hizo "el Hermoso" para el nostálgico banderín de la escuela, ya apuntaba maneras con los libros) . Esto es lo que dice la Encuesta del INE sobre Recursos Humanos en Ciencia y Tecnología. También nos dice que el 35% trabajamos en la Administración y el 43% como profesores. Y que, únicamente, el 15% trabajan en la empresa privada. En mi caso he tenido la suerte de alcanzar este título y pertenecer a ese 7% de doctores que sus padres no tenían estudios y a ese 4% de doctores que estudiaron el Bachillerato en un Instituto Público (Instituto Conde Diego Porcelos de Burgos). Quizá se necesite un mayor reconocimiento social para quienes emprendimos esa aventura personal y solitaria de crecer profesionalmente replanteándonos todo cuanto sabemos, desconfiando de lo establecido y aprendiendo de los errores. Ser médico exige que, además de ser profesional –ético por excelencia, que cuida-, ser un científico, tener actitud crítica, de sano escepticismo, que haga válida aquel díctum de la Royal Society: “Nullius in verba” (en boca de nadie). Debe el médico desterrar sofismas como el de autoridad, que significa creer en alguien por la solvencia de la fuente. Tenemos que reconocer dudas y desterrar falacias sabiendo que esto no va a mermar nuestra autoridad; por el contrario la acrecienta como decían Skrabanek y McCormick. Así es que se nos exige ser científicos y humanistas, conocedores de la psicología, de la cambiante complejidad de las técnicas diagnósticas y de la farmacopea, en un ámbito en continua especialización con delimitación de competencias y tendente a trabajar de forma interdisciplinaria. ¡Uff...!

MEDICINA PERSONALIZADA

¡Hola, amigos! La pasada semana vi en televisión una película de ciencia ficción de 1997: "Gattaca". En ella Vicent (hijo de Dios, inválido), ¡vamos, un humano al uso!, intenta entrar en la Agencia Espacial Gattaca, una sociedad perfecta, utópica. De niño Vicent derrotó a su hermano Anton (válido, superhombre, fruto de la manipulación genética) gracias a la constancia, el esfuerzo y el sacrificio. Ocurre que el argumento me da pie a considerar cuestiones como ¿Qué es la vida? ¿Estamos determinados por la genética? o ¿somos dueños de nuestro destino? ¿Podemos influir en nuestra salud? (En la foto dos espantapájaros en la Vega ejemplifican a estos hombres válidos e inválidos. También subo una foto de J. Watson, codescubridor de la molécula de la vida). Pero hoy tengo el placer de presentar a otro científico. Se trata de Roderic Guigo Serra, del Centro de Regulación Genómica de la Universidad Pompeu Fabra, que es el único español entre 400 investigadores del Proyecto ENCODE (ENCiclopedy Of DNA Elements). Estuvo en Burgos el 17 de enero y nos contó este proyecto que trata de conocer el significado del genoma mediante técnicas computacionales –el futuro de estas investigaciones depende de la bioestadística y de la informática- y experimentales. Por el Proyecto Genoma Humano (HPG), de los años 80, conocimos la tabla periódica de la biología, en la que más de 3.000 millones de moléculas o nucleótidos (base, azúcar y ácido fosfórico) definen la vida. Aproximadamente uno de cada mil de estas moléculas (3 millones) presentan variabilidad, lo que a la postre determina que seamos seres únicos. Hasta el momento, nos dijo, se consideraba que sólo el 5-10% del ADN era funcionante (a través del ARN mensajero y sus proteinas); el resto se consideraba “junk DNA”. Con ENCODE ahora sabemos que el 62% del ADN produce ARN aunque no sintetice proteínas; éste sería el “ARN no codificante”; en él se encuentran los llamados polimorfismos, a veces de un solo nucleótido (SNP). Además, otro 20% de ADN tendría actividad “REGULADORA” a través de modificaciones epigenéticas que son como interruptores del DNA. Porque… ¿qué es lo que hace que las células de los diferentes tejidos, que tienen el mismo ADN, produzcan diferentes tipos de proteínas? Pues la respuesta está en este ADN regulador. Naturalmente, estas investigaciones tienen consecuencias en la vida humana pues las ciencias “ómicas” nos dicen que no hay un gen del destino, que hoy somos un poco más dueños de nuestra salud. Tradicionalmente distinguíamos el concepto de enfermedades de la naturaleza, genéticas, las de la tortuga Darwiniana y aquellas otras enfermedades del ambiente, de la cultura, de la liebre Lamarkiana. Pero hoy se ha diluido esta diferencia pues se ha separado la genética (Mendeliana) del diagnóstico molecular y, con ella, la llegada de la genómica y de las ciencias “ómicas”. Es verdad que por ahora los genes tienen un valor limitado para predecir, para alcanzar esa medicina predictiva y personalizada con la que se especula y se sueña. Las investigaciones buscan asociaciones (razonamiento inductivo para establecer hipótesis, es el método de las diferencias de J.S. Mill) entre la presencia de determinados polimorfismos y una enfermedad (por ejemplo, en mujeres fumadoras con cáncer y entre mujeres fumadoras sin cáncer). Pero el riesgo de estos estudios sobre medicina personalizada es que en el portador puede provocar una ansiedad paralizante o, si no eres portador, puedes sentir una falsa sensación de seguridad. Se han estudiado más de 500.000 de estos polimorfismos (SNP) asociados a 200 enfermedades y apenas predicen el 10% de padecer estas enfermedades complejas pues se desconoce su heredabilidad. Así que, por unos 80 euros y una muestra de saliva, hoy podemos conocer la condición de portador de mutaciones en algún gen o bien de variaciones o polimorfismos en el ARN no codificante que predisponen a padecer algunas de estas enfermedades y conocer el aumento de riesgo de, por ejemplo, hemocromatosis, cáncer de colon, déficit de alfa-1 antitripsina etc… También podemos conocer qué respuesta tendremos frente a drogas como el alcohol o frente a medicamentos (por ejemplo, si somos metabolizadores lentos, que ocurre en 1-3% de la población con CYP2C9, lo que sí permite una medicina predictiva o tratamientos personalizados con anticoagulantes), o bien conocer rasgos personales como color de ojos etc… La aplicación de estos conocimientos a la prevención es un reto porque podríamos conocer subgrupos de población como los portadores del gen BRCA, que predice 65% de riesgo de cáncer de mama a los 70 años, o, en otro caso, ser portador de APOE EA, que supone un riesgo de 30% de padecer Alzheimer. De aquel "Human Proyect Genome" hemos pasado al Public Health Genomics. Pero, de momento, parece que este conocimiento tiene más aplicaciones diagnósticas que predictivas.

CATASTRO DE QUINTANILLA DEL AGUA

Amigos, en este post tengo algo mas que decir sobre demografía. Sabéis que no trato sólo de retratar un pueblo, sino que quiero contar un relato en el que se identifique un lector universal. En 1994 un grupo de amigos fundamos la Asociación Cultural "El Concejo", para conocer mejor y amar a nuestro pueblo, Quintanilla del Agua. El pasado fin de semana, uno de ellos, José Miguel Lozano, me pasó una copia del Catastro de Ensenada de nuestro pueblo, confeccionado el 5 de mayo de 1752. Aquí tenemos la mejor lección y análisis crítico sobre la demografía, la economía y la sociedad de entonces. En aquel tiempo, que trataba de escapar del viejo Régimen -cuando clérigos y nobles no pagaban impuestos- el Rey Fernando VI mandó confeccionar, para el mejor gobierno de los hombres, el primer Censo en más de 10.000 poblaciones de la Corona de Castilla. Aquellos castellanos austeros, sobrios e irónicos, hubieron de contestar a 40 preguntas sobre sus casas, ganados, tierras, oficios, impuestos etc... - ¿Y cuáles fueron las respuestas más relevantes que dijeron? Pues que el pueblo era un Realengo con 90 casas habitables y 72 vecinos. Que había 60 agricultores, 9 viudas y 3 pobres de solemnidad. Además, 2 curas, un "ciruxano" que era también maestro de primeras letras (Matheo Merino), 1 herrero, 1 sastre, 2 tejedores de lino y 3 jornaleros. Que había taberna, molino de 3 muelas y un monte comunal, el Yuso, que se arrendaba para carbón por cinco años, y un pasto comunal en Valdefradas. - ¿Qué impuestos pagaban aquellos pecheros? Pues dijeron que de tres tipos: Las Primicias a los dos curas (Joseph Romero y Fco. Lázaro, que consistían en cinco celemines de trigo, centeno, avena y cebada).Las Alcabalas o tributos, al Duque de Medinaceli, a razón de 663 reales. Y los Diezmos, pagados como tres Tercios (el barrio de San Andrés parece el lugar donde se pagaban estos Tercios). El uno era para los dos curas, otro para el Cabildo de la Catedral de Burgos y, del Tercio Real, dos partes para la Cartuja de Miraflores (2/9) y la novena parte para la fábrica de la Iglesia de Quintanilla. - ¿Y como era la asistencia sanitaria? Que la asistencia dijeron era comunal, financiada mediante cuotas de los vecinos. También había beneficencia. El "ciruxano, cobraba de los vecinos de Quintanilla 75 fanegas de centeno y 3 de trigo (valorado en 795 reales). Por el oficio de maestro percibía 25 fanegas de centeno y una casa arrendada por 15 reales. El galeno también atendía Tordueles, Puentedura, Santa Inés y Santillán. Estimo que los pagos ascendían a unos 1700 reales. Por entonces un pastor cobraba 100 reales y un criado de labranza 200 reales.

LOS CINCO DEDOS DE LA EVOLUCIÓN

“Nada en Biología tiene sentido excepto a la luz de la evolución” –dijo Theodosius Dobzhansky-. Esta idea ha inspirado también a la medicina evolutiva, ofreciéndole un marco conceptual para comprender la enfermedad humana.
La evolución es el cambio en el conjunto de genes de una especie o población; el cambio en su acervo genético. Todos los seres vivos evolucionan constantemente y sin dirección hacia progreso alguno, pues no existe el diseño perfecto, debido a los cambios ambientales. La idea, humilde, nos permite prescindir de la metáfora de un cuerpo diseñado por un ingeniero o Dios Hacedor. Veamos cómo se produce este cambio… Según el Neodarwinismo (teoría sintética) los cambios en las estructuras y en los organismos, incluso en las especies, se producirían por una “lluvia fina” a través del tiempo: la microevolución, de la que la selección natural es solo uno de cinco mecanismos responsables de dichos cambios. Algunos hablan de macroevolución para hablar de cambios en las especies (especiación) para referirse a la idea de Darwin de que todos los seres tenemos un antecesor común. ¡Vámos!, que todos los seres tenemos un pariente primitivo, un tronco común en el árbol de la vida. Pero, de cualquier manera, la macroevolución no sería otra cosa que microevolución; el mecanismo, el cómo, sería el mismo a nivel molecular (ADN). Por ejemplo, los Tetrápodos (cuatro extremidades) pertenecen al Reino animal y Philum de los cordados. Son animales como Aves, Anfibios, Reptiles y Mamíferos que presentan Homología (un mismo origen en el árbol de la vida), es decir huesos con dedos en las extremidades pero con distintas funciones: patas y dedos en los reptiles y anfibios, alas en los murciélagos (mamíferos) o aletas en los pingüinos (aves).

Y… ¿Cómo explicar la microevolución, esa sutileza que conduce a la variabilidad de la vida, al cambio en el acervo genético de las poblaciones?. Una forma original de explicar los cincos mecanismos es mediante la analogía de la mano: “Los cinco dedos de la evolución”, original del profesor de biología Paul Anderson:
- El dedo meñique: representaría a las poblaciones pequeñas, aisladas. Imaginemos un buque con 20 personas que naufraga en una isla. La mitad de las personas son pelirrojas, por lo que el acervo genético de esa población será de un 50% para ese carácter. Si por una epidemia u otra causa mueren cinco pelirrojos, ahora la prevalencia de ese carácter será de 5/15 (33%). Como una especie se define por la capacidad de reproducirse entre sus miembros, pequeños cambios en poblaciones aisladas pueden originar nuevas especies.
- El dedo anular significará la pareja, el sexo como una forma de barajar genético. El azar influye en la meiosis y en los genes a transmitir. Es la deriva genética que puede aumentar genes en la población. Si en nuestra población ficticia de pelirrojos no se emparejara ninguno acabarían desapareciendo.
- El dedo medio simbolizará las mutaciones, que añaden genes a la población y variabilidad. Los humanos tenemos versiones diferentes de un gen (dos alelos, uno de madre y otro de padre). Son los llamados polimorfismos, muy frecuentes en insectos y peces. Si aparece una mutación nueva, por ejemplo un nuevo color de pelo, cambiaría el acervo genético de la población.
- El dedo índice significará el movimiento, las migraciones, el flujo de genes. Si emigran pelirrojos, si se van, cambiará el acervo genético de la población.
- El pulgar, por último, simbolizará el mecanismo de la “selección natural”, único mecanismo que es adaptativo. Es un efecto, más que una causa, por la que los individuos mejor adaptados tienen más éxito reproductivo. Por ejemplo, la Biston betularia, la polilla inglesa del abedul que muestro en la foto, cambió el color de sus alas de blancas a negras para mimetizarse y ocultarse de los pájaros. Ocurrió en el periodo desde 1850 a 1900 debido al hollín de la industria, que ennegreció los abedules. El mismo pulgar es un efecto de la selección natural.  
La selección sexual es una forma particular de selección natural: el pavo real exhibe sus buenos genes con plumas brillantes (para reivindicarse libres de parásitos) y con numerosos ocelos, en clara ostentación de poderío y éxito reproductivo. Todo aún a costa de arriesgar su supervivencia haciéndose presente a los depredadores. Es el llamado “pleitropismo antagónico” o maximización reproductiva.

Existen buenas adaptaciones como la del pelirrojo que vive en latitudes altas para así captar mejor la vitamina D o la de la piel negra en el ecuador para protegerse de las radiaciones ultravioleta. También se conservan caracteres heterocigotos, como la anemia de células falciformes, que a pesar de ser mala hemoglobina protege del paludismo. Otra ventaja heterocigótica que se mantiene es la defensa frente a enfermedades intestinales en la fibrosis quística (FC).Cuando los cambios ambientales o culturales son favorables, como la disponibilidad de la leche del ganado en el neolítico -cuando aparecieron antígenos nuevos como la leche, el huevo y el gluten-, el hombre evolucionó hacia la tolerancia a la lactosa.

Pero también existen malas adaptaciones como: la celiaquía, que es una enfermedad autoinmune por intolerancia al gluten de cereales como el trigo, cebada, el centeno y la avena. El brazo corto del cromosoma 6 presenta un marcador DQ2 presente en el 30% de la población pero en el 95% de los celiacos. Otra maladaptación es el llamado genotipo ahorrador o “thrifty”, útil en periodos de hambruna pero perjudicial y facilitador de la obesidad actualmente. También la co-evolución entre gérmenes patógenos y humanos hace que ante un ambiente hostil para los gérmenes, como es la presencia de antibióticos, debido a su ventaja reproductora los patógenos se adaptarán y aparecerán las resistencias a los antibióticos con la inevitable guerra armamentística. Esta misma coevolución sustentaría la hipótesis de la Higiene como responsable del incremento de las alergias debido a una falta de regulación de la respuesta Th2 ante la falta de estímulo de los parásitos frecuentes en otras épocas.

Amigos, esto ha sido todo...  Hemos visto una nueva forma de entender la medicina, el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento. Una nueva forma de entender la enfermedad humana como adaptación o desadaptación y como ya explicó el patólogo español Dr. Roberto Novoa Santos (1885-1933) en su "Patología General". Un saludo a la evolución.

TUBERCULOSIS: LA ENFERMEDAD DE LA PASIÓN

Esculapio, dios de la medicina, dijo: “Si ansías conocer al hombre, penetrar en su trágico destino ¡hazte médico, hijo mío!”

Porque, amigo lector, es menester recordar que nunca fue tan certera esta sentencia como cuando se refiere a las enfermedades infecciosas que, a juicio de William Mc Neill, marcaron el devenir de la humanidad. Pues la epístola de hoy trata de una trágica, devastadora y funesta enfermedad, la tuberculosis, que ha afligido al hombre desde tiempos remotos, desde el neolítico, época en la que aumentó la población y se domesticó el ganado. Existen evidencias de la enfermedad desde hace 9000 años en Haifa (Israel) y en un caso de mal de Pott (tuberculosis vertebral) en Heilderberger (Alemania) hace 5000 años. Fue Robert Koch quien descubrió en 1882 un bacilo largo (3-5 micras) del género Mycobacterium (M. tuberculosis), del que se conocen cincuenta especies. El bacilo ha sido el protagonista de las representaciones artísticas y culturales de todas las épocas. Y el horror a esta enfermedad se manifiesta no sólo en el mundo de la pintura, ejemplificado con este “grito” de Edvard Munch (su madre y su hermana murieron de tuberculosis), sino también en el mundo de la literatura, de la ciencia… Fueron tuberculosos famosos: Antón Chéjov, el poeta Jhon Keats, el médico Andrea Vesalio, Kafka… Enfermedad mixtificada hasta que llegó la era antibiótica (la estreptomicina se descubrió en 1944), la tisis era considerada como la enfermedad del alma, de la pasión, ya que era la causa de la muerte de mas de la mitad de quienes enfermaban, en su mayoría jóvenes. En el hombre la patología tuberculosa se produce por tres especies: M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum. El reservorio es humano y se transmite por aerosoles. El bacilo posee poca patogenicidad pues necesita infectar a 20 personas para provocar un nuevo caso de enfermedad, pero presente elevada virulencia y mortalidad sin tratamiento antibiótico. Mientras la epidemia actual de Tuberculosis se desarrolla en África, en el siglo XX se vivió en Asia y en Europa se padeció en los siglos XVIII y XIX, con la industrialización, la pobreza y el hacinamiento como protagonistas. Por entonces la mortalidad por tuberculosis alcanzaba cifras de hasta el 25%. Mas cerca y reciente en el tiempo, en Burgos, en 1930, según el Boletín Técnico de la Dirección General de Sanidad se produjeron trescientos fallecimientos (4,1% de la mortalidad en ese año). Actualmente se declaran unos 80.000 casos en Europa y la enfermedad aún supone un desafío para su control por los problemas sociales, las inmunodeficiencias y las resistencias a los antibióticos. ¡Consérvate bueno!

EL PADRE TIMOTEO ORTEGA MERINO Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Gracias al Padre Lorenzo Maté, bibliotecario de Silos, he recibido información de un monje primo de mi abuelo: se trata del padre Timoteo Ortega Merino, maestro de hermanos en el convento de Santo Domingo de Silos, quien destacó por su elocuencia y cultura.
Según figura en su necrológica había nacido en Quintanilla del Agua el 24-1-1880 y falleció en el Monasterio de Silos el 11 de enero de 1958. Llegó al Monasterio como oblato en 1894, hizo sus votos en 20-01-1900 y se ordenó sacerdote el 25-11-1906. Desempeñó los cargos de sacristán y ayudante de mayordomía. En 1916 le enviaron a la Fundación de Ntra. Sra. de Montserrat de Madrid. En 1920 le trasladó la obediencia a San juan de Dios de México, donde se distinguió por su celo apostólico. Debido a la persecución del nefasto presidente Calles, regresó a la casa madre en 1926, donde pasó el resto de su vida ocupando los cargos de: sacristán, tesorero, maestro de hermanos y Subprior. Además explicó a los escolásticos con elocuencia y cultura Sagrada Escritura, Teología, Historia Eclesiástica, Patrología y Derecho Canónico. Era muy conocido y estimado en los pueblos por sus ministerios apostólicos y en la parroquia de Silos fue catequista, director de los oblatos seglares y de la Cofradía de Ánimas. De su producción literaria y cultural ha dejado varias obras en "Año predicable". Amantísimo de la Orden y buen conocedor de su historia tradujo (del Latín) las obras de Santa Gertrudis y Santa Mectildis; además numerosos artículos en el Boletín de Silos y en la "Revista Eclesiástica". Era un hombre bondadoso, de gran corazón y piadoso y observante en asistir a los oficios de coro hasta la última enfermedad: la diabetes, que al agravarse le llevó al sepulcro.

¿Y qué tiene que ver la Regla de San Benito -la escasez y moderación-, con la diabetes?

Pues que los conocimientos sobre evolución nos pueden ayudar a entender la fisiopatología humana.¿Por qué digo esto?

Porque otra teoría que se abordó en aquel seminario sobre Dieta y Evolución Humana del pasado noviembre de 2010, en el CENIEH de Burgos, fue la "resistencia a la insulina como estrategia ante la escasez". Wilfredo Ricart explicó esa estrategia con una sentencia: "somos menos soldado (músculo) y mas diplomáticos". Para la supervivencia de la especie era mejor tener menor número de descendientes (con mas comida y menos competencia) y más probabilidad de supervivencia, que tener mas descendencia con menor probabilidad de supervivencia. De hecho, la resistencia a la insulina coevolucionó con el sistema inmune (preadipocitos se diferencian en macrófagos) como estrategia frente a las infecciones. Esta estrategia sería una desventaja en la actualidad.
Watve y Yajnik hipotetizaron en 2007 que la resistencia a la insulina ofrece un beneficio frente a la escasez y las infecciones. Así el cerebro (que consume un 25% de los requerimientos energéticos diarios) y el feto asegurarían la supervivencia (hombre diplomático) frente a, o en detrimento del consumo energético periférico o muscular (hombre soldado).
Sin duda el padre Timoteo Ortega, además de elocuencia y cultura, seguramente era portador del "genotipo ahorrador", de la "resistencia a la insulina o sindrome metabólico" y de polimorfismos del gen"clock"(circadian locomotor output cycles kaput), esos relojes circadianos internos que sincronizan nuestra fisiología con el ambiente. Hoy se conoce que a mas horas de sueño mejor o mas bajo es el Indice de Masa Corporal o, de otra manera, que menos horas de sueño se asocian a obesidad.
El Padre Timoteo Ortega era de mi familia (hijo de Jacinto Ortega, tuvo tres hermanos: Senorina, Román y Valentín) la que llaman los "Trasnochas" u "hombres buho", aquellos que no encuentran la hora de ir a dormir y velan por la comunidad. No sabemos el esfuerzo que necesitó este monje cenobita para seguir la regla de San Benito , pero sí sabemos que como ayudante de mayordomo debió ser sensato, maduro de costumbres, sobrio y no glotón, ni altivo, ni derrochador, sino temeroso de Dios y "como un padre para la comunidad".

CONGRESO DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN EN LERMA. ALIMENTOS FUNCIONALES

El pasado doce de noviembre asistí en Lerma al XXIII Congreso de la Sociedad Castellano Leonesa de Endocrinología y Nutrición. Como “certamen” fue inaugurado por el Sr. Alcalde, quizá rememorando los días de gloria de la Villa, cuando el mecenazgo del Duque. Pero en esta ocasión el mecenas de la reunión ha sido el Dr. Enrique Ruiz quien, como gran soñador e hijo predilecto –precisó el regidor-, consiguió realizar su sueño, el de llevar el Congreso científico a su villa natal, Lerma.
Dos aciertos destacables: uno, el lugar elegido para los “fastos” –en los tiempos de escasez que corren entiéndanse éstos como acontecimientos memorables-, el Palacio del Duque, pues no está reñida la ciencia con el arte; el otro, la elección de los ponentes en la mesa inaugural para abordar un tema de moda, los alimentos funcionales.
Actualmente la industria alimentaria está preocupada por la seguridad –detectar nuevos patógenos emergentes- y por la comunicación e información a los consumidores sobre riesgos y beneficios. Es decir, invoca aquellos principios de la ética pública universalmente aceptados, a saber: no maleficencia, autonomía o derecho a la información y beneficencia. Y aunque hablamos de alimentos saludables o funcionales –necesitan evidencia científica para ser considerados como tales-, no curan por sí solos ni son imprescindibles en la dieta. La declaración de propiedades saludables de los alimentos está regulada en Europa por la EFSA (Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria) mediante el Reglamento (CE) nº 1924/2006, que garantiza al consumidor la veracidad, claridad, fiabilidad y utilidad de las declaraciones.

Tres empresas estaban presentes en la mesa presentando sus productos y alimentos funcionales. La introducción, presentación y coordinación correspondió al Dr. Rovira, de la Universidad de Burgos. El Grupo Pascual presentó leche y yogures funcionales y nos habló de las isoflavonas -polifenoles de la soja- y de sus propiedades; también de una proteína saciante -beta-conglicinina-. Los polifenoles de las plantas (isoflavonoides) tienen efectos antioxidantes y constituyen una barrera frente a los radicales libres del ADN, de las proteínas o los lípidos. Bodegas Matarromera, una empresa castellano-leonesa que nos impresionó por sus inversiones en I+D+i; nos habló de su vino zer0.0 –a modo de “revival” de aquellos años de los productos SIN-, y de los polifenoles (flavonoides) y de su producto estrella, el eminol, obtenido del hollejo de la uva. Por último Pepsico Food vendió sus productos con omega 3, otros bajos en sal, en azucar etc… y un nuevo etiquetado dirigido a niños de 12 años, una especie de consentimiento informado para niños, para que puedan comer "Doritos" o “Cheetos” con fundamento.
Al final de la mañana presenté un trabajo de la Red Centinela Sanitaria sobre mortalidad en la “Cohorte de diabetes de Castilla y León (CODICyL)”. La cohorte, que actualmente sigue 1000 diabéticos de reciente diagnóstico, mostró un exceso de mortalidad por todas las causas del 27% respecto a la población general de Castilla y León. La cohorte CODICyL se presentó como un medio potente para el estudio y análisis de interés para la especialidad.

LOS NUEVOS EXPLORADORES DE LA GENÓMICA

La literatura existe porque la realidad no basta, decía Fernando Pessoa. Y el cine explora esa delgada línea que separa la realidad de la ficción. Woody Allen dirigió a Mia Farrow en "La Rosa Púrpura del Cairo", una hermosa película en la que la protagonista, Cecilia, se enamora del explorador Tom Baxter para escapar de la mediocridad en la que se había convertido su vida. Y también un terreno de ficción parece ser el que pisan los nuevos exploradores del siglo XXI: aquellos que estudian la estructura y funciones del material genético de los seres vivos, sobretodo en aquellos campos con implicaciones sociosanitarias como el envejecimiento, la producción agrícola, la biodiversidad etc...

La diversidad genética humana se investiga mediante los llamados polimorfismos de un solo nucleótido (SNP), de los que se piensa existen unos diez millones de ellos -asociados a características y enfermedades humanas- y que han sido estudiados en el proyecto HapMap. A este tipo de estudios se los conoce con el nombre de Estudios de Asociación Genómica (GWA, genome wide association) pues realizan una búsqueda exploratoria general en todo el genoma para identificar variantes alélicas asociadas a determinados fenotipos como puede ser la obesidad u otros procesos. Los nuevos exploradores del siglo buscan "marcadores de riesgo" que identifiquen nuevas regiones genómicas en individuos afectados de alguna enfermedad o comportamiento que son comparados con individuos sanos (controles). Pero las debilidades de estos estudios son: la posibilidad de sesgos (que pueden afectar a la validez) y que, a menudo, identifican riesgos indviduales muy pequeños de padecer una enfermedad o son de escasa relevancia clínica - pues la mayor parte de trastornos genéticos son poligénicos e indican únicamente una susceptibilidad.

No obstante la medicina de hoy vive la época en la que la genética molecular nos conduce a una medicina personalizada sobre diagnóstico, pronóstico y sobre respuesta a fármacos. Algunos estudios GWA ahondan en el conocimiento de las vias moleculares de las enfermedades inflamatorias intestinales, o bien sobre el gen FTO (fat mass and obesity associated gen), del que se han descubierto 15 variantes, aunque únicamente dos variantes estaban presentes en todas las 644 familias obesas investigadas; Otras investigaciones estudian, por ejemplo, la asociación entre el gen HLADR4 y la diabetes tipo I. Estos estudios comenzaron en 2005 en Reino Unido en grupos de investigación que originaron el "Trust Case-Control Consortium" (TCCC).

Arcadi Navarro volvió a Burgos auspiciado por la Cátedra Tomás Pascual Sanz el pasado 12 de abril y nos habló de mamíferos altruistas como los murciélagos y otros como el de este perro mastín de Lesmes Lozano que ilustra el post (Quintanilla del Agua). Pero nos habló de los chimpancés como "maximizadores racionales económicos" frente a los humanos (desmitificando aquel "Homo Economicus" del que nos hablaba J.S. Mill), quienes parecen disfrutar de un mayor rango o repertorio entre el egoismo y el altruismo que sus parientes evolutivos, destacando el papel del intercambio económico en la evolución humana. Estos aspectos se estudian mediante la Genoeconomía o estudio de la interacción entre la genética individual y las características sociales como la percepción de justicia, el pensamiento estratégico, el comportamiento social etc... Se investiga con la misma metodología casos-control con técnicas de juegos buscando asociaciones entre determinados comportamientos y la presencia de genes "proponedores" y de genes "aceptadores" en las personas investigadas. Con todas las cautelas, nos vino a decir que parece que el hombre no es egoista, que es mas generoso (proponedor) que la mujer, y aún más si negocia con una mujer, pero es mas exigente en cuanto a aceptador (la mujer parece mas conformista). También comentó que parece que el hombre padece una percepción errónea del riesgo en cuanto a que concibe mal riesgos improbables o muy próximos a la certeza, ya que esas eventualidades no eran comunes en el pasado.

SOFA EN LA U.C.I. DEL HOSPITAL YÁGÜE DE BURGOS

No, no hablamos del sofá que nos pintan en el hogar del irreverente y sarcástico Homer Sipmson. Ni, por supuesto, de aquella moral del personaje televisivo que nos insta a " si algo te resulta difícil, no vale la pena que lo hagas". Hablamos, eso sí, de un lugar no tan desenfadado pero sí tan admirable por su humanidad y amor a la vida: la UCI del Hospital Yágüe de Burgos. Y doy fe de ello pues he tenido a mi madre ingresada en dichos aposentos durante un angustioso mes, sufriendo como hijo y luchando como médico contra la incertidumbre del "Síndrome del Distress Respiratorio Agudo" (SDRA).

Durante este tiempo también he aprendido física y fisiología PO2 /FiO2, PEEP ...y sobretodo química, la de disfrutar de la capacidad y el compromiso del personal -lo mejor de nuestro sistema-, no solamente de los médicos, sino de enfermeras y auxiliares pues , como en la literatura o en el ejército, aquí todos los cargos son importantes. Y allí han estado todos, José Antonio Fernández Ratero a la cabeza, José Luis Fernández, Fernando Callejo, Ramón Giral, Chus López, Marta Arroyo,Eugenia Perea, Esther, Ana... cultivando lo problemático y lo difícil -que diría Ortega-; en defintiva, haciendo ciencia y medicina basada en la evidencia.

Y todos ellos bregan diariamente con la incertidumbre del pronóstico, es decir, predecir muerte, secuelas, complicaciones... que depende de la enfermedad que traten -de su historia natural- y de su curso clínico. Nos dió tiempo a hablar de la edad, que al igual que en los marcadores de riesgo, es un marcador pronóstico, no modificable, y que afecta al curso clínico (en general, no favorablemente, aunque en el caso del distress no parece que tengamos evidencia sobre el asunto).

Determinar los factores pronósticos no es tarea fácil; se puede hacer por la experiencia personal, pero aquí cabe el riesgo de falta de precisión, ya que puede fallar por la escasa casuística (y el azar puede jugarnos una mala pasada), o por sesgos de selección de pacientes o de información.También se puede determinar los factores pronósticos revisando críticamente la literatura, con herramientas como el metaanálisis -que mejora la precisión de las estimaciones-, o bien ahondando en el conocimiento del curso clínico de las enfermedades mediante los diferentes diseños de los estudios de investigación sobre supervivencia, tasa de complicaciones etc... Y así pueden conocerse, por ejemplo, los malos factores pronósticos como: días de estancia, relación PO2/FiO2, días de hipoxemia, etc...

En ese largo mes del frío, mientras mi madre seguía con el pecho congelado, también tuvimos tiempo de tratar del sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assesment), una variable sintética que se obtiene en función de otras variables intermedias para predecir la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se trata de asignar diariamente de 1 a 4 puntos según el estado funcional de los sistemas respiratorio, circulatorio, renal, hematológico,hepático y nervioso. Algunos estudios han utilizado un modelo de Regresión Logística para obtener un modelo probabilístico. Así, obtener 3 o más puntos establece una mortalidad del 9%. Si fallan 4 o más órganos, predice una mortalidad del 82%. Un total de 15 o más puntos, predice una mortalidad del 90%. Es un sistema similar al APGAR, que cuantifica la vitalidad del recién nacido dando un puntaje global. Estas variables sintéticas deben ser fiables (reliability), es decir, que sean reproducibles y no influenciables por los instrumentos de medida o por los propios intensivistas, y válidas (que abarquen todos los conceptos que se quieran medir, y que tengan capacidad predictiva). Un reciente estudio de Minne et al. refiere que la combinación de medidas de gravedad tradicionales (como el APACHE II)al ingreso en UCI junto con medidas secuenciales de SOFA mejoran la capacidad predictiva de ambos sitemas.

Con estos métodos la medicina debe desconfiar ya de la suerte y de la fatalidad.