martes, 23 de marzo de 2010

MODELOS



¿Cual es la materia de esta carta?Que trata de los modelos, que son representaciones incompletas de la realidad, construcciones o abstracciones del intelecto que pueden ir desde simples esquemas mentales hasta complejos modelos matemáticos que describen con precisión relaciones entre variables.

¿Cuantos modelos existen?Que se ha de advertir que de cuatro maneras explícitas:
1) Modelos narrativos o verbales, que son los mas comunes en todas las formas de conocimiento que buscan la verdad; así Delibes por ejemplo -adiós sentido al maestro del realismo poético- nos ofrece un modelo universal de conciencia de un pueblo, que bebe de las fuentes objetivas del lenguaje. En la religión, las parábolas nos explicarán un modelo de conducta a seguir. Pero la literatura, el arte o la religión no tienen esa servidumbre del método científico, que no es un fin sino un medio para saber cada vez más de cada vez menos.La ciencia hoy exige especialización, con fronteras finas entre disciplinas, por lo que el conocimiento tiende a lo interdisciplinario. La estadística se ha convertido en un área de importancia creciente en biomedicina.
2) Modelos físicos. Si queremos representar la belleza elegiríamos a Claudia Schiffer como modelo tridimensional de esa realidad. Casas o coches -beetle- a escala son otra manera eficiente de pintar la realidad.
3) Modelos gráficos, como diagramas de flujo, mapas conceptuales, mapas geográficos...son formas útiles de representar la realidad.
4) Modelos matemáticos, por último, son representaciones sencillas de los mecanismos de generación de los datos observados. Sirven para resumir en pocos parámetros datos complejos (aunque a veces no permiten evaluar mecanismos biológicos). También sirven para estimar los efectos de las variables incluidas en el modelo y como prueba diagnóstica, para predecir la pertenencia de unos datos a un grupo (en este caso interesa que el modelo ajuste bien).

¿Para qué sirven los modelos matemáticos en biología o en epidemiología?Que es común sentir que ningún fenómeno puede explicarse si antes no se ha modelizado; por este motivo las ciencias que más han progresado, como la física o la biología, han sido las que primero aplicaron modelos matemáticos. Lo más importante en los modelos es un buen conocimiento teórico previo del problema a investigar y un buen conjunto de datos pues es mejor una respuesta aproximada a una pregunta correcta que una respuesta precisa a una cuestión equivocada. El objetivo a conseguir es modelos simples, biológicamente razonables y que ajusten bien.

¿Cuáles son los elementos de un modelo?Los elementos que constituyen un modelo son: las variables a incluir, las relaciones entre ellas (factores de confusión e interacciones) y los parámetros de esas variables. Esta herramienta permite entender la dinámica de un proceso para representar objetivamente la realidad.
Por ejemplo, si quisiéramos modelizar el crecimiento humano, el proceso de modelización comenzaría por la conceptualización o elaboración de una teoría -pongamos por caso el modelo ICP de Karlberg- a través de la recogida de observaciones, como talla, peso, perímetro craneal...(razonamiento inductivo). Este modelo trata de representar el patrón de crecimiento de los humanos en tres fases: infancia, hasta los tres años, crecimiento exponencial y dependiente de la nutrición; niñez, hasta la pubertad, con crecimiento polinomial y dependiente de la hormona GH, y el periodo puberal, dependiente de la hormona GH y de los esteroides sexuales. Posteriormente, la lógica del modelo (razonamiento deductivo) nos permitiría las comprobaciones del mismo, como su utilidad para predecir la talla final, detectar malnutrición, etc...
Por último, la desconceptualización, que sería la aplicación de ese modelo a situaciones reales. En epidemiología se aplican modelos en investigación sobre causalidad, y para conocer la dinámica de las enfermedades infecciosas.

martes, 2 de marzo de 2010

NÚMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT)



"La ciencia es el cultivo de lo problemático y de lo dudoso", nos decía Ortega y Gasset en 1946. La Medicina, como otras ciencias de la salud, precisa de unos conocimientos básicos en epidemiología imprescindibles para comprender la literatura científica. En 2005, auspiciado por la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, reedité el "Prontuario de Epidemiología" pues creo que, basado en el método, la claridad y brevedad, el prontuario es lo mas apropiado para el pronto aprovechamiento y mediana inteligencia de los principios epidemiológicos. Con este libro (foto), piadoso lector, pretendo lograr lo que en su tiempo deseaba Cicerón: "quería que todos cuantos le oían estuviesen muy prevenidos y armados para responder con prontitud y acierto a las infinitas y variadas preguntas que los académicos solían hacer..."
Así que la carta de hoy trata sobre una pregunta:

¿Cuál es el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para reducir un evento?
Que los resultados de las investigaciones se presentan, a veces, como "medidas de frecuencia" (sean absolutas o relativas). Por ejemplo, la estimación de una proporción dependerá de la muestra, por lo que su estimación será de naturaleza aleatoria (la incertidumbre se medirá mediante el error estándar y se puede construir un intervalo de confianza de la estimación).
Los resultados, en otras ocasiones, se presentan como "medidas de asociación o efecto" (Riesgo Atribuible, que es la diferencia de riesgos entre expuestos-Ie- y no expuestos -Io-; el Riesgo Relativo...), o bien como "medidas de impacto" (Proporción Atribuible en la Población, Proporción Prevenida...). Además, aunque los resultados sean estadisticamente significativos, puede que sean clínicamente irrelevantes. Por estos motivos, un instrumento útil para conocer si un tratamiento o práctica preventiva debe incorporarse a la labor clínica o implementarse en un programa es el llamado "Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT), que expresa los beneficios de una actividad o tratamiento frente al precio a pagar por ese beneficio. ¿Que como se calcula?Pues se calcula como el inverso al Riesgo Atribuible (Ie - Io), o diferencia de riesgos entre expuestos y no expuestos. Por ejemplo, si Ie=0,10; Io=0,08; el Riesgo Atribuible RA=0,02; Entonces...NNT=1/0,02=50 pacientes son necesarios someter a tratamiento para evitar un caso.
En 2008 se implementó en el calendario de vacunación infantil de Castilla y León la vacuna frente al virus papiloma humano (VPH) en niñas nacidas en 1994. Una vacuna cara pero útil, pues previene la mayor parte de casos de cancer de cuello de útero. ¿Cuál es el NNT de la vacuna frente al VPH? Pues 137. Ese es el precio a pagar, el número de niñas a vacunar para evitar un caso de cáncer de cuello de útero.