No, no hablamos del sofá que nos pintan en el hogar del irreverente y sarcástico Homer Sipmson. Ni, por supuesto, de aquella moral del personaje televisivo que nos insta a " si algo te resulta difícil, no vale la pena que lo hagas". Hablamos, eso sí, de un lugar no tan desenfadado pero sí tan admirable por su humanidad y amor a la vida: la UCI del Hospital Yágüe de Burgos. Y doy fe de ello pues he tenido a mi madre ingresada en dichos aposentos durante un angustioso mes, sufriendo como hijo y luchando como médico contra la incertidumbre del "Síndrome del Distress Respiratorio Agudo" (SDRA).
Durante este tiempo también he aprendido física y fisiología PO2 /FiO2, PEEP ...y sobretodo química, la de disfrutar de la capacidad y el compromiso del personal -lo mejor de nuestro sistema-, no solamente de los médicos, sino de enfermeras y auxiliares pues , como en la literatura o en el ejército, aquí todos los cargos son importantes. Y allí han estado todos, José Antonio Fernández Ratero a la cabeza, José Luis Fernández, Fernando Callejo, Ramón Giral, Chus López, Marta Arroyo,Eugenia Perea, Esther, Ana... cultivando lo problemático y lo difícil -que diría Ortega-; en defintiva, haciendo ciencia y medicina basada en la evidencia.
Y todos ellos bregan diariamente con la incertidumbre del pronóstico, es decir, predecir muerte, secuelas, complicaciones... que depende de la enfermedad que traten -de su historia natural- y de su curso clínico. Nos dió tiempo a hablar de la edad, que al igual que en los marcadores de riesgo, es un marcador pronóstico, no modificable, y que afecta al curso clínico (en general, no favorablemente, aunque en el caso del distress no parece que tengamos evidencia sobre el asunto).
Determinar los factores pronósticos no es tarea fácil; se puede hacer por la experiencia personal, pero aquí cabe el riesgo de falta de precisión, ya que puede fallar por la escasa casuística (y el azar puede jugarnos una mala pasada), o por sesgos de selección de pacientes o de información.También se puede determinar los factores pronósticos revisando críticamente la literatura, con herramientas como el metaanálisis -que mejora la precisión de las estimaciones-, o bien ahondando en el conocimiento del curso clínico de las enfermedades mediante los diferentes diseños de los estudios de investigación sobre supervivencia, tasa de complicaciones etc... Y así pueden conocerse, por ejemplo, los malos factores pronósticos como: días de estancia, relación PO2/FiO2, días de hipoxemia, etc...
En ese largo mes del frío, mientras mi madre seguía con el pecho congelado, también tuvimos tiempo de tratar del sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assesment), una variable sintética que se obtiene en función de otras variables intermedias para predecir la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se trata de asignar diariamente de 1 a 4 puntos según el estado funcional de los sistemas respiratorio, circulatorio, renal, hematológico,hepático y nervioso. Algunos estudios han utilizado un modelo de Regresión Logística para obtener un modelo probabilístico. Así, obtener 3 o más puntos establece una mortalidad del 9%. Si fallan 4 o más órganos, predice una mortalidad del 82%. Un total de 15 o más puntos, predice una mortalidad del 90%. Es un sistema similar al APGAR, que cuantifica la vitalidad del recién nacido dando un puntaje global. Estas variables sintéticas deben ser fiables (reliability), es decir, que sean reproducibles y no influenciables por los instrumentos de medida o por los propios intensivistas, y válidas (que abarquen todos los conceptos que se quieran medir, y que tengan capacidad predictiva). Un reciente estudio de Minne et al. refiere que la combinación de medidas de gravedad tradicionales (como el APACHE II)al ingreso en UCI junto con medidas secuenciales de SOFA mejoran la capacidad predictiva de ambos sitemas.
Con estos métodos la medicina debe desconfiar ya de la suerte y de la fatalidad.
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