Dr. ADOLFO GARCÍA SASTRE. PROFETA EN SU TIERRA

Investigar es una dedicación intelectual, un ir en busca de la verdad de la realidad para poder mostrarla a los demás; es arrancar secretos a lo desconocido, una disciplina de la voluntad -diría Cajal-; el cultivo de lo problemático y dudoso –diría Ortega-. Pero…“si ansías conocer los secretos del hombre, hazte médico” –dijo Esculapio. Por eso, por curiosidad y por el placer de conocer incliné mi vocación hacia la medicina. Y hoy me siento orgulloso de que un doctor burgalés haya sido investido con la más alta dignidad académica por la Universidad de Burgos: “Honoris causa”. El Dr. Adolfo García Sastre es el investigador más reconocido en el estudio del virus de la gripe, esa mala noticia envuelta en proteínas que nos visita cada año con la puntualidad de los astros. Lo hace desde el Mount Sinaí de Nueva York y protagonizó el aislamiento y reconstrucción del virus de la pandemia “spanish influenza” de 1918, descubrió el gen NS1, responsable del bloqueo del interferón como respuesta del hospedador y trabaja en una vacuna universal de la gripe Es una pena que en España no existan ni riesgos ni incentivos para la investigación –dijo-. Doy fe de que es así, actividad devaluada en el currículum de un médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública pues es inútil, al menos, en la Administración sanitaria en la que trabajo.

VACUNAS. MORIR DE ÉXITO

Si prestan atención les contaré… Que, según el Boletín Técnico de la Dirección General de Sanidad, en el mes de mayo de 1930 murieron en España 78 personas de difteria (1 en Burgos), 108 de tosferina (3 en Burgos) y 504 de sarampión (14 en Burgos). Que sí, se puede. Se puede morir de éxito. Y esto es lo que ha sucedido con las vacunas. Ya no existe una percepción del riesgo de estas enfermedades por parte de la población. Desde 1986 no se había notificado casos autóctonos de difteria en España (el garrotillo, que se decía en nuestro país en la edad de Oro de la Medicina Española de los siglos XVI y XVII). Las vacunas son la herramienta más eficaz y eficiente de la Salud Pública pues tan solo suponen el 0.3% del presupuesto y la OMS estima que salvan entre 2 y 3 millones de vidas al año en el mundo. En Burgos llevamos años sin tener casos de sarampión, ni de rubéola, ni de difteria, ni de tétanos, pero en 2014 aún declaramos un caso de meningitis, 13 casos de tos ferina, 37 casos de parotiditis y 818 casos de varicela. ¿Por qué reemergen las enfermedades infecciosas? Tenemos una relación contenciosa con los agentes infecciosos, una guerra armamentística, pues son seres vivos que conviven con nosotros y, en la mayoría de ocasiones, de forma pacífica. Pero una causa de reemergencia son los movimientos de población, o la disminución de coberturas por esa falsa sensación de que ya han desaparecido, o por los movimientos anti-vacuna, que afortunadamente no son numerosos en nuestro país, y por las propias limitaciones de las vacunas, como es el caso de la antiparotiditis. ¿Por qué de estos movimientos anti-vacunas? En el norte de la provincia de Burgos también existen seguidores o militantes de estos movimientos. Algunos de ellos enfatizan efectos secundarios de algunos componentes, otros piensan que también los vacunados enferman, otros que supone una sobrecarga del sistema inmune, otros únicamente ven el mundo gobernado por la codicia de las farmacéuticas, otros por motivos religiosos, y muchos por ignorancia, irracionalidad o esa moda de la falacia naturalista, de ecologismo, de adoración a “Gaia”, a la madre naturaleza, la de pensar que es mejor pasar la enfermedad natural que vacunarse con algo artificial. Y esta epidemia de irracionalidad afecta igual a conservadores –que se oponen a toda manipulación de células madre- que a progres –quienes se oponen a los organismos modificados genéticamente o al fracking etc…En fin, nuevos luditas. Pero el papel que nos corresponde a los técnicos es el de acercar la percepción de riesgo que tienen los ciudadanos con el riesgo real. Nadie va a querer mas a sus hijos que los padres pero la reciente muerte por difteria de un niño en Olot, que no se encontaba vacunado por decisión de ellos, es una muerte evitable debida a la negligencia de sus progenitores. Evaluar los riesgos e informar e influir en las decisiones de las políticas públicas. ¿Cómo protegen las vacunas? Se dice que las vacunas son solidarias pues protegen incluso a quienes no se vacunan. Esto ocurre de dos maneras: por inmunidad de rebaño, como ocurre con las vacunas vivas, pues pueden inmunizar a las personas del entorno, y por la llamada protección de rebaño, que supone tener menos probabilidad de encontrarnos con enfermos o portadores si la gran mayoría de población se vacuna. Únicamente dos vacunas protegen individualmente a las personas: la del tétanos y la de la rabia. ¿Deben ser obligatorias las vacunas? En nuestro país generalmente se piensa que no es necesario obligar aunque se conozca como calendario obligatorio. Pero no lo son pues se alcanzan elevadas coberturas. El estado tiene muchas formas de proteger y promocionar la salud (proteger la salud es el derecho reconocido en la Constitución) como informar, invitar, incentivar, restringir o eliminar u obligar, en el supuesto de riesgo para otros como así contempla la Ley de Medidas Especiales de Salud Pública 3/86 de 14 de abril. Esta medida ya se aplicó en un colegio de Granada donde se obligó a vacunar de Triple Vírica. Veremos si de la misma manera que avanza el populismo en Europa estos movimientos no crecen y causan problemas. Ahora está reemergiendo el sarampión en Francia y Alemania. En Salud Pública priman los principios de Justicia y Beneficencia pero si hubiera un conflicto de principios la Justicia será prioritaria sobre la Autonomía individual. ¿Cuál es la importancia de los calendarios vacunales? Pues que tienen una dimensión, además de personal, colectiva, que adoptan estrategias poblacionales desde la Salud Pública para evaluar los problemas, su gravedad, su vulnerabilidad, si hay vacuna segura y efectiva, si cambia la epidemiología de la enfermedad, si existe suministro seguro… Para mi el mayor problema de los calendarios es perder la confianza en los programas de vacunación y en eso tenemos la culpa también los médicos, que no todos estamos vacunados frente a vanidades, irracionalidad etc… Mi mayor decepción profesional ocurrió en la última pandemia de gripe cuando un médico salió en televisión desaconsejando la vacuna frente a la gripe pandémica pues era de los que pensaba que el virus H1N1 era únicamente un invento de la codicia de las farmacéuticas. Esta desconfianza y contradicciones entre profesionales, como ha ocurrido con la varicela en España, dañan la confianza en los calendarios. Algunos médicos piensan que las autoridades de salud pública van contra la libre prescripción de vacunas pero lo peor puede ocurrir es que las personas adopten decisiones individuales. Ahora el BNG quiere presionar para que se incluya la vacuna frente al meningococo B. Lo mejor sería que tuviéramos un calendario común basado en la evidencia científica (como fue la decisión de incluir la vacuna de Prevenar frente al neumococo), pero la realidad española es que esta competencia la tienen las Comunidades Autónomas; también que la población confíe en que si existe un problema el sistema sanitario sabrá resolverlo. Además las fichas técnicas tienen naturaleza jurídica y sirven para informar a profesionales y ciudadanos. Entonces ir a comprar una vacuna a otro país y ponerla fuera de calendario acarrea responsabilidades profesionales. ¿Y las farmacéuticas? En España varias Comunidades Autónomas, entre otras la nuestra, decidieron hacer compra centralizada de vacunas con un ahorro relevante en este medicamento Pero las empresas no son hermanas de la caridad y también pueden caer en el monopolio, el desinterés o bien en el uso discrecional, como está ocurriendo con la vacuna frente a tos ferina, que está produciendo un desabastecimiento en Europa. Pero vivimos en el mejor de los mundos posibles y el sistema económico actual nos debe permitir hacer mas amable nuestra existencia y afrontar los retos de envejecimiento y sostenibilidad para seguir disfrutando de las vacunas y de nuestro Sistema Nacional de Salud.

VISITA A GSK ARANDA DE DUERO

Uno de los grupos farmacéuticos líderes mundiales que cuenta con más de cien mil trabajadores, GSK, está radicado en el Polígono Allendeduero, en Aranda de Duero. Su filosofía es apostar por la innovación y la probidad científica en busca de la calidad de vida de las personas como meta estratégica. En Aranda más de quinientos técnicos trabajan en esta factoría que exporta el 90% de la producción. Cuento esto porque el pasado 20 de marzo Nuria Hernández nos invitó a visitar esta empresa bien conducida por la labor directorial de Ismael de los Mozos, quien tuvo la deferencia de recibirnos y conocer de primera mano las instalaciones de una fábrica ejemplar en fabricación de aerosoles y en el funcionamiento “ciborg” de su última construcción, un almacén robotizado que, a velocidad de vértigo, guarda y reparte fármacos para todos los rincones del mundo compitiendo así con el fútbol y las religiones en hacer felices a las gentes. Además de la línea Pharma también fabrica la línea Consumer. Y como las familias felices no tienen historia –que diría Tolstoi- GSK también tiene su historia oculta. No existen leyes internacionales que regulen la ética de los negocios y lo mismo que en otros aspectos de la vida hay sobornos, información privilegiada etc… La empresa hubo de pagar una multa millonaria por sus actividades en un país como China donde las leyes no protegen al propio país ni a sus ciudadanos. En fín, que entonces no se salvaguardó lo que hoy se llama Responsabilidad Social Corporativa y que actualmente todas las empresas y Glaxo en particular han interiorizado. Pero GSK es hoy líder mundial en vacunas, medicamentos que salvan la vida a tres millones de personas al año. Y para muestra un botón. Uno de sus productos es la vacuna frente al virus papiloma humano (VPH). La vacuna tiene un NNT (medida de impacto epidemiológico) de 137; es decir, hemos de vacunar a 137 mujeres para evitar un caso de cáncer de cuello uterino. Y sin que mediara conflicto de interés alguno concluímos la grata visita a la factoría de Aranda de Duero un 20 de marzo de 2015

EPIDEMIA DE SARAMPIÓN EN LERMA Y SUS AGREGADOS EN 1904

Cuando en los años sesenta uno de los hermanos era invadido de sarampión (sirimpio, erupción), se imponía ser solidario y dormir juntos en la misma habitación para así infectarse todos. Se trataba de compartir esta experiencia inmunológica ya que la enfermedad es mas grave en el adulto y deja inmunidad duradera. Ludwig Panum fue el autor que estudió la mortalidad por una epidemia de sarampión en las Islas Feroe (Islas de los corderos, Dinamarca) en 1846. Se trata de una obra clásica que nos da cuenta de cómo se afectaron 6000 de los 7800 habitantes (los menores de 65 años). El autor estimó una mortalidad de, al menos, el 3,3% de los afectados.
Sin ir tan lejos, y sin la consideración de clásico, el Dr. Eulogio Ruiz Casaviella nos describe la mortalidad por sarampión en Lerma y sus agregados en 1904. Aquel año declaró 500 casos, de los que fallecieron 24 (4,8% de mortalidad). Nos cuenta: “… la epidemia de sarampión, que hacía mucho tiempo tenía invadidos los pueblos de Presencio, Santa María del Campo y Villahoz, se extendió a la Granja Villahizán y el Verdugal. De aquí una familia la llevó a Villalmanzo en abril de 1904. La familia de Bruno Miguel, que vivía en Villalmanzo se trasladó al pueblo de Santillán y, a los ocho días de llegar, el 27 de junio, se presentó sarampión en uno de sus hijos propagándose con rapidez. En el barrio de Vista Alegre, en la casa vecina, se presentó otro caso el día 17 de agosto en la niña de Dámaso Ahedo, falleciendo el día 20 de agosto…”

Ambas descripciones presentan el sarampión como una enfermedad contagiosa que, en la era prevacunal, producía epidemias cada dos o cinco años (excepto en aquellas islas Feroe, que no habían sido visitadas por el sarampión desde hacía mas de cincuenta años), con un periodo de incubación de entre 7-18 días y que confería inmunidad de por vida.

El sarampión está ocasionado por un virus RNA de una hebra en sentido negativo, de la familia Paramyxoviridae y Género Morbilli, que únicamente afecta a humanos, mas grave en lactantes y adultos. El virus se cree que evolucionó de un virus animal, pues se parece al virus vacuno rinderpest y necesita un hábitat urbano (más de 200.000 personas, ciudades que aparecieron hace 3000 años en Egipto) para sobrevivir, ya que no tiene reservorio animal.

La enfermedad, muy contagiosa a través de aerosoles y secrecciones, produce exantema generalizado y fiebre mayor de 38 grados con, al menos, uno de los siguientes signos y síntomas: conjuntivitis, tos y manchas blancoazuladas en la boca (Koplik). Puede complicarse con otitis, neumonía y encefalitis (el virus invade las células dendríticas y disminuye la inmunidad celular). La infectividad se produce desde 4 días antes a cuatro después del exantema.

Desde 1983 se generalizó en España una vacuna segura y efectiva, la triple vírica (TV) frente a sarampión, parotiditis y rubéola (MMR en inglés, measles, mumps, rubella).
Actualmente, todo caso sospechoso es de declaración urgente

En la etapa postvacunal podemos comprobar cómo la mortalidad ha disminuido más de cien veces (desde aquel 3,3 % de las Islas Feroe, o el 4,8% del brote de Lerma), hasta las cifras actuales, pues ha emergido en Europa. Hasta octubre de 2011 se han declarado en Europa 28000 casos confirmados (1.800 en España), con 8 fallecidos (0,03% de mortalidad) y 24 casos de encefalitis (aproximadamente uno cada mil casos, pues se cree que antígenos del virus se parecen a la mielina y ocasionan enfermedad autoinmune). En España, el 85% de los casos no habían recibido ninguna dosis de vacuna. Los afectados o no estaban vacunados, o bien porque eran menores de 15 meses, o únicamente estaban vacunados con una dosis. La etnia gitana ha protagonizado en nuestro medio un papel importante en los brotes y en la difusión de esta enfermedad que, gracias a la vacunación, ha disminuido en Europa un 99% su incidencia, por lo que se hace necesaria la vacunación de poblaciones susceptibles.

Y, como decíamos en "post" anterior, este virus también tiene su lado bueno: se está ensayando la reprogramación del virus del sarampión para utilizarse como virus oncolítico. Se trataría de infectar las células tumorales a traves de la proteína H del virus y, posteriormente, ocasionar la muerte de estas células a través de la proteina F. (Esto ya se está consiguiendo con el "OncoVex", un virus herpes que infecta y mata células del melanoma.)

NUEVAS VACUNAS: EL PERRO Y EL GATO

La patogenicidad de un microorganismo es la capacidad de dañar al anfitrión (curiosamente, en biología se le llama huésped), y su intensidad se mide como virulencia (dosis letal 50). Esta característica también se ve influida por el inóculo y la resistencia del huésped.
Pero sabemos que hay orgamismos intrínsecamente patógenos -que ocasionan diferentes grados de infección como: colonización, subclínicos, de clínica aguda o crónica-; otros organismos son oportunistas; y otros no patógenos(como en el comensalismo -una especie se aprovecha sin causar daño ni beneficio-, o el mutualismo -donde se benefician ambas especies aumentando la biodiversidad, por ejemplo en las simbiosis).
Y, aunque "la cara es el espejo del alma", conocer el fenotipo -sea el serotipo de un microorganismo- no es suficiente para dar cuenta de su patogenicidad. Se precisa conocer su genotipo. La mayoría de microorganismos han coevolucionado y adaptado a especies concretas en relación estable. Así, especies como Salmonella, Legionella o Streptococcus tienen ese carácter clonal de adaptación a sus huéspedes, con poca recombinación genética -si ésta fuera elevada, se tendería a la homogeneización y se perdería esa especialización-. Existen 50 especies de Legionella, pero sólamente 5 se consideran patógenas.
Sin embargo, otros germenes, como Neisserias, ofrecen gran diversidad genética para adaptarse al medio, ya que presentan frecuentes intercambios de material genético (switching). Por esta razón las Neisserias no tienen tan marcado ese carácter clonal. Por ejemplo, un meningococo "C" puede adquirir el gen que genera la cápsula "B". Este mecanismo de virulencia permite a las bacterias escapar de la protección producida por las vacunas antimeningococócicas . Este fenómeno ocurrió en la década de los 90 en Europa con el ancestro del serogrupo "C", cepa hipervirulenta de la linea clonal ET37, tipo 2a, subtipo P 1,5. Tras la introducción de la vacuna se ha visto que están avanzando las cepas recombinantes B:2a:P1,5 que ocasionó una agregación de casos en la provincia de Burgos en la temporada 2005/2006.
Este fenómeno también puede ocurrir con Streptococcus pneumoniae. Entonces... si conseguimos nuevas vacunas de polisacáridos de la cápsula, y la estrategia de los germenes es cambiar de cápsula (estaríamos ante el "mismo perro con distinto collar") para escapar de la inmunidad natural o inducida; es decir, nos encontraremos frente a una carrera armamentística -ante el perro y el gato-, entre depredador y presa, que deberíamos vigilar por el riesgo de aparición de brotes. Es como si los microorganismos, inbuídos de una tendencia vital, inventaran, encontraran y reorganizaran el mundo para hacerlo más favorable a la vida.

VACUNAS. El Ministerio de Defensa

Tradicionalmente el lenguaje médico se sirve de recursos literarios, como la metáfora, para comunicar o facilitar la transmisión de ideas. Y una de esas metáforas, apropiada para explicar la tan necesaria como estrecha convivencia entre las diferentes células de nuestro cuerpo, es la belicista. Nuestro Sistema Inmune es un sistema defensivo frente a agresiones externas, como las producidas por los agentes infecciosos, y frente a hipotéticos desertores, como los responsables de las enfermedades autoinmunes. En otro "post" nos referimos a la base biológica del lenguaje, a ese Ministerio de Cultura del Hombre que radica en el cromosoma 7. Hoy parece inevitable hablar del Ministerio de Defensa, de nuestro Sistema Inmune, gobernado desde el brazo corto del cromosoma 6. Allí radica ese "Cuerpo Mayor del Ejército", el llamado Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HMC, que produce moléculas de clases I,II y III, responsables de atacar y responder frente a antígenos).
Pero... ¿dónde está el órgano del Sistema Inmune? Existen unos órganos primarios, encargados de la linfopoyesis -producción de células defensivas en la médula ósea y el timo - y unos órganos secundarios que hospedan estas células -bazo, gánglios, tejido linfático...-. El Sistema proporciona una Inmunidad Inespecífica o innata que no hay que menospreciar pues esa población civil se enfrenta en primera línea de combate a los agresores (eosinófilos frente a parásitos, interferón etc.... Por otra parte, existe una Inmunidad Específica o Adaptativa compuesta por un ejército aéreo de reconocimiento, las llamadas células presentadoras de antígenos (APC)que dejan paso a la Infantería de Marina - la Inmunidad Humoral que nos inunda con Inmunoglobulinas- y a la Infantería de Tierra - la Inmunidad Celular, encargada de responder a las agresiones externas y endógenas con toda suerte de armamento: linfoquinas, interleukinas...-.
El pasado 2 de dicembre asistí en Madrid a una jornada organizada por el Instituto de Salud Carlos III y el International Vaccine Institute. El Dr. Czerkinsky nos habló de las mucosas -componentes del Sistema Inmune-. Todo un auténtico campo de batalla -de superficie equiparable a un campo de tenis que estuviera enmoquetado de mucosas de ojos, nasales, genitales...- donde se enfrentan los tres ejércitos y que se propugna como nueva ruta de administración de vacunas. Este año se han registrado 6 vacunas orales y dos nasales. Las vacunas cuentan con más de dos siglos de experiencia en Medicina desde que Edward Jenner observara que la viruela de las vacas (cow-pox) inmunizaba contra la viruela humana. Desde entonces, las vacunas se han constituido en las armas -nunca mejor dicho- más eficaces y rentables de la Salud Pública. Sucesivas generaciones de antígenos, sustancias vivas o inactivadas, son capaces de producir respuestas inmunes. Gracias a la Genómica, nuevas generaciones de vacunas recombinantes -frente al virus de la Hepatitis B o al del Papilomavirus- son capaces de prevenir estas causas necesarias del cáncer de hígado y del cuello de útero. Es más, ya no solamente hablamos de vacunas preventivas sino que existen vacunas terapéuticas, como las vacunas anti-antiidiotipo, capaces de producir anticuerpos que neutralizarán, a su vez, a los anticuerpos ocasionados como respuesta a enfermedades autoinmunes -con respuesta en forma de autoagresiones por no reconocimiento a nuestras estructuras-.
Y desde su mismo origen las vacunas no han podido evitar las controversias. Kant habló de "inocular la bestialidad", pero en momentos de crisis de Salud Pública, como la actual pandemia de gripe, es preciso huir del sensacionalismo y de la irracionalidad. Es más necesario que nunca reivindicar el quehacer científico del médico en una medicina del siglo XXI guiada por los desarrollos de la biotecnología. También será una exigencia un mayor diálogo entre ciudadanos y científicos ya que la ciencia determina nuestras vidas. Es la hora del Humanismo Tecnológico, de esa llamada tercera cultura de J.P. Snow.